واژه ﺗﺮﯾﺎژ اوﻟﯿﻦ ﺑﺎر ﺗﻮﺳﻂ ﯾﮑﯽ از ﭘﺰﺷﮑﺎن ارﺗﺶ ﻧﺎﭘﻠﺌﻮن ﺑﻪ ﻧﺎم دوﻣﯿﻨﯿﮏ ﺟﺎن ﻟﺮِی


واژه ﺗﺮﯾﺎژ اوﻟﯿﻦ ﺑﺎر ﺗﻮﺳﻂ ﯾﮑﯽ از ﭘﺰﺷﮑﺎن ارﺗﺶ ﻧﺎﭘﻠﺌﻮن ﺑﻪ ﻧﺎم دوﻣﯿﻨﯿﮏ ﺟﺎن ﻟﺮی ﺑﺮای ﻃﺒﻘﻪ ﺑﻨﺪی ﺳﺮﺑﺎزان ﻣﺼﺪوم ﺟﻨﮓ ﺑﻪ ﮐﺎر ﺑﺮده ﺷﺪ .اﯾﻦ ﺟﺮاح ﻓﺮاﻧﺴﻮی در ﻓﺎﺻﻠﻪ ﺑﯿﻦ ﺳﺎﻟﻬﺎی 1815-1797 در ارﺗﺶ ﻧﺎﭘﻠﺌﻮن ﺧﺪﻣﺖ ﮐﺮد و ﺑﻪ دﻟﯿﻞ ﺧﺪﻣﺎﺗﺶ ﻟﻘﺐ ﺑﺎرون ﮔﺮﻓﺖ. در دﻫﻪ دوم ﻗﺮن ﺑﯿﺴﺘﻢ ﻫﻤﺰﻣﺎن ﺑﺎ ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻣﺪارﺷﺪن ﺧﺪﻣﺎت درﻣﺎﻧﯽ ﻣﺪاوای ﺑﯿﻤﺎران ﺑﻪ ﺳﻤﺖ ﺗﺨﺼﺼﯽ ﺷﺪن ﭘﯿﺶ رﻓﺖ.

در دﻫﻪ 60 اﺗﺎﻗﻬﺎی اورژاﻧﺲ ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﻬﺎ ﺑﻪ ﺑﺨﺸﻬﺎی اورژاﻧﺲ ﺗﺒﺪﯾﻞ ﺷﺪو ﻟﺰوم ﻃﺒﻘﻪ ﺑﻨﺪی ﺑﯿﻤﺎران از اواﯾﻞ دﻫﻪ 70 ﻣﻮرد ﺑﺤﺚ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺖ وﺑﺎﻋﺚ ﺷﺪ واژه ﺗﺮﯾﺎژ ﯾﮏ ﺑﺎر دﯾﮕﺮ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﭘﺎﺳﺨﯽ ﺑﺮای ﻣﺸﮑﻞ داﻣﭙﯿﻨﮓ در ﺑﺨﺶ اورژاﻧﺲ ﻣﻄﺮح ﺷﻮد.

 

تریاژ در جنگ جهانی اول

 

ﺑﻪ اﯾﻦ ﺗﺮﺗﯿﺐ در دﻫﻪ ﻫﺸﺘﻢ ﻗﺮن 20 ،ﺗﺮﯾﺎژ 3 ﺳﻄﺤﯽ (Emergent,urgent,nonurgent) ﻣﻄﺮح و ﺑﻪ ﻣﯿﺰان ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻬﯽ ﻣﻮرد اﺳﺘﻘﺒﺎل ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺖ.ﺑﻪ ﻣﻮازات ﺑﮑﺎرﮔﯿﺮی ﺗﺮﯾﺎژ 3 ﺳﻄﺤﯽ ،ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت ﺗﺮﯾﺎژ در اﺳﺘﺮاﻟﯿﺎ ﮐﻪ در دﻫﻪ 70 ﺷﺮوع ﺷﺪه ﺑﻮد ﺑﺎ ﭘﺎﯾﺎن ﻧﺎﻣﻪ دﮐﺘﺮ ﻓﯿﺘﺰ ﺟﺮاﻟﺪ و ﻣﻄﺮح ﺷﺪن ﺗﺮﯾﺎژ 5 ﺳﻄﺤﯽ ﺑﻪ اوج رﺳﯿﺪ و ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ ﺑﮑﺎرﮔﯿﺮی اﯾﻦ ﺳﯿﺴﺘﻢ از ﺳﺎل 1989 ﺷﺪ.از آن ﭘﺲ ﺳﯿﺴﺘﻤﻬﺎی 5 ﺳﻄﺤﯽ دﯾﮕﺮی از ﺗﺮﯾﺎژ ﻣﺎﻧﻨﺪ ﺳﯿﺴﺘﻢ ﻣﻨﭽﺴﺘﺮ و ﺳﯿﺴﺘﻢ ﮐﺎﻧﺎداﯾﯽ اﺑﺪاع و ﺑﮑﺎر ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﺪ.
علت ایجاد سیستم تریاژ در بیمارستان
•تغییر سیستم بهداشت و درمان
•شلوغی بیش از حد اورژانسها
•تغییر سیستم آموزشی و کار پزشکان
•ایجاد رشته تخصصی طب اورژانس
•افزایش تعداد پزشکان متخصص
•استفاده  بیماران سرپایی از اورژانس
علل شلوغی زیاد اورژانسها
•عدم تناسب تعداد بیماران با تعداد دپارتمانهای اورژانس
•سن جوان جامعه در حال حاضر و افزایش سن جامعه طی چند دهه آینده
•افزایش مدت زمان انتظار بیمار
•عدم توانایی تخلیه اورژانس بدلیل کمبود تخت
•افزایش بیماران فاقد بیمه
•عدم دسترسی به primary care
•کمبود پرستار
•بخش های اورژانس تنها مراکز مراقبت پزشکی در ساعات غیر اداری هستند لذا بیمارانی که می خواهند به کارهای اداری خود برسند بدان مراجعه می کنند
•پزشکان خصوصی بیماران خود را با دستور رادیوگرافی و آزمایشات روتین به بیمارستان ارجاع می دهند
•بیماران بی خانمان از بخشهای اورژانس استفاده می کنند
مزایای تریاژ در اورژانس
•بررسی اولیه تمام بیماران توسط پرستار آموزش دیده تریاژ
•تشخیص سریع بیماران بد حال
•امکان انجام کمکهای اولیه به محض ورود بیمار به اورژانس
•وجود پرستار آموزش دیده جهت پاسخ به نیازهای روانی بیمار و همراهان

ﺳﯿﺴﺘﻢ (ESI(Emergency Severity Index ﺳﯿﺴﺘﻢ اﻣﺮﯾﮑﺎﯾﯽ ﺗﺮﯾﺎژ اﺳﺖ ﮐﻪ در ﺳﺎل 1999 ﺗﻮﺳﻂ 2 ﻣﺘﺨﺼﺺ اورزاﻧﺲ ﺑﻪ ﻧﺎﻣﻬﺎی رﯾﭽﺎرد ووﺋﺰ و دﯾﻮﯾﺪ اﯾﺘﻞ اﺑﺪاع ﺷﺪ. اﻧﭽﻪ ﮐﻪ ﺑﺎﻋﺚ اﻗﺒﺎل ﺟﻬﺎﻧﯽ ﺑﻪ اﺳﺘﻔﺎده از ﺳﯿﺴﺘﻤﻬﺎی 5 ﺳﻄﺤﯽ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺳﯿﺴﺘﻢ 3 ﺳﻄﺤﯽ ﺷﺪه اﺳﺖ رواﯾﯽ (validity) وﭘﺎﯾﺎﯾﯽ (reliability) ﺑﺎﻻﺗﺮ ﺳﯿﺴﺘﻢ 5 ﺳﻄﺤﯽ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺳﯿﺴﺘﻢ 3 ﺳﻄﺤﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ.

  

 
 
 
انواع ﺳﯿﺴﺘﻤﻬﺎی ﺗﺮﯾﺎژ اولیه :
traffic director :
یک فرد بدون اطلاعات بالینی بیماران را بر اساس نظر اولیه به 2 گروه تقسیم       می کند : گروه نیازمند درمان و گروه انتظار

spotcheck : 
•قابل استفاده در اورژانسهای کم جمعیت
•مسئول پذیرش بیماران را ثبت کرده و سپس پرستار مسئول تریاژ فراخوان می شود
 
comprehensive : تریاز در واحدی مستقل و با نیروی پرستار مستقل انجام می شود.
ﺗﻘﺴﯿﻢ ﻣﯿﺸﻮﻧﺪ ﮐﻪ ﺳﯿﺴﺘﻢ ﻫﺎی 5 ﺳﻄﺤﯽ ﺗﺮﯾﺎژ comprehensive ﻣﺤﺴﻮب ﻣﯿﺸﻮﻧﺪ.
•تریاژ بیماران توسط پرستار آموزش دیده جهت اولویت بندی بر اساس نیازهای فیزیکی ، روانی و نمویی و فاکتورهای تاثیرگذار بر سیستم بهداشت و  patient flow
مشکلات این روش :
1-نیاز به زمان طولانی جهت اولویت بندی
2-نیاز به شرح حال کامل ، چک علایم حیاتی و پر کردن پرسش غربالگری توسط پرستار تریاژ
3-شلوغی قسمت تریاژ
 
 
2and 3 level دو سطحی و سه سطحی
•هدف نهایی : دریافت سریع اطلاعات کافی توسط پرستار آموزش دیده جهت اولویت بندی سریع بیماران (ظرف 2 تا 5 دقیقه)
 
 
 

 

 ایجاد سیستم تریاژ 2سطحی و 3سطحی بر اساس شکایت اصلی بیمار

•Emergent : خطر فوری جانی یا اندامی
•Urgent : بیمار نیازمند مراقبت دقیق که می تواند چند ساعت منتظر بماند
•Nonurgent : نیازمند بررسی غیر وابسته به زمان

 

مشخصات تریاژ استاندارد:

1- در زمان کمتر از یک دقیقه انجام شود.

2- در ورودی اورژانس و قبل از پذیرش باشد.

3- توسط پرستار آموزش دیده و با تجربه انجام شود.

4- بر اساس شکایت اصلی بیمار، علایم حیاتی و ارزیابی نسبی بیمار

 

محیط های تریاژ

در داخل و قبل از بیمارستان 4 محیط اصلی برای تریاژ وجود دارد :

تریاژ در محل در زمان بلایا
تریاژ در بخش اورژانس در زمان بلایا
تریاژ در محل در موارد معمول
تریاژ در بخش اورژانس در موارد معمول

 

 

تریاژ در صحنه حادثه

تریاژ در صحنه حادثه:

1- ابتدایی: توسط افراد محلیف هدف علامت گذاری منطقه.

2- اولیه: به روش استارت START

3- تریاژ ثانویه: به روش SAVE با هدف اولویت بندی موارد انتقال بیماران

Secondery Assessment victims and End point


هدف از تریاژ در صحنه حادثه:
یافتن بیماران پرمخاطره و انجام اقدامات درمانی لازم در اسرع وقت
•تعیین اولویت انتقال مصدومین
•تعیین نحوه انتقال
•تعیین مقصد و نوع تخصصهای مورد نیاز
نحوه اعلام تریاژ در صحنه
•استفاده از کارتهای مخصوص حاوی اطلاعات مصدوم، زمان تریاژ، علایم حیاتی و فوریت انتقال
نمونه استفاده از کارت تریاژ در حادثه
طراحی تگ تریاژ بصورت گیره
تریاژ در کودکان:

تفاوتهای تریاژ کودکان با افراد بالغ
•عدم توانایی بیان درست مشکلات خود
•دشواری معاینه
•تریاژ به روش سه سطحی SAVE A CHILD یا به روش 5 سطحی
skin
Ventilation
Eye contact
Abuse
Cry
Heat
Immune system
LOC
Dehydration
•معیار AVPU جهت سنجش سریع سطح هوشیاری
برای مشاهده تصویر بزرگتر روی تصویر کلیک کنید.
تریاژ در شرایط خاص

•حوادث هسته ای : ابتدا درمان فوری انجام می شود و سپس آلودگی زدایی
•برق گرفتگی و صاعقه زدگی : تریاژ معکوس (در اولویت بالاتری قرار دارند)
•خانم باردار : مراقبت از مادر = محافظت از جنین (ملاک ارزیابی برای تریاژ وضعیت مادر است)از24 هفته به بعد جنین قابل نگهداشتن است.
•سوختگی : شدت، وسعت،محل و نوع سوختگی/شرایط پایه بیمار

سیستم تریاژ ESI

Emergency Severity Index

 

علاوه بر در نظر گرفتن حدت بیماری به طور منحصر به فردی میزان تسهیلات مورد نیاز بیمار را در ESI سیستم تعیین سطح تریاژ بیمار در نظر میگیرد.

ساختار سیستم تریاژ  ESI بر اساس 2 معیار حدت بیماری و تسهیلات مورد نیاز می باشد که حدت بیماری با وجود یا عدم وجود تهدید حیات یاعضو و وجود علائم خطر و همچنین علائم حیاتی تعیین شده و تسهیلات مورد نیاز بر اساس تجربه  و مقایسه با موارد مشابه تعیین میگردد.

در ابتدا مسول(پرستار)تریاژ بیمار را بر اساس شدت بیماری و وخامت حال ارزیابی میکند.اگر شدت بیماری زیاد نباشد (سطح 1 و 2 تریاژنباشد)بعد از آن پرستار باید با تخمین تسهیلات مورد نیاز بیمار در اورژانس بیمار را سطح بندی کند.

 روش انجام تریاژ ESI

 در این نوع تریاژ باید به چند سوال اصلی پاسخ داد که در هر مرحله با یک سوال روبرو می شویم.

در مرحله اول یا A این سوال مطرح می شود که آیا بیمار در حال مرگ است؟ یعنی نیاز به اقدام فوری و نجات دهنده دارد یا خیر؟ چنانچه پاسخ مثبت باشد مانند بیماری که نیاز به احیا قلبی ریوی دارد یا بیماری با پنوموتراکس فشارنده در سطح یک تریاژ قرار می گیرد و معمولا به سمت اتاق احیاء هدایت می شود.در این مرحله پرستار فقط سطح هوشاری را با روش AVPU بررسی می کند.

 چنانچه پاسخ سوال اول خیر بود به مرحله دوم یا B می رویم. در این مرحله باید تعین کنیم که ایا بیمار می تواند منتظر بماند؟ در این جا سه سوال اصلی را پیش رو داریم.

- آیا بیمار در معرض خطر یا High risk است؟

- آیا بیمار خواب آلود و لتارژیک است؟

- آیا بیمار درد شدید دارد؟ (بیش از 7 در مقیاس VAS)

یک مدل خط کش مخصوص بررسی درد:

نمونه های در معرض خطر که High risk بوده و در سطح 2 قرار می گیرند:

1-  درد قفسه سینه

2-نیدل استیک پرسنل بیمارستان

3- علایم CVA

4-  آبستنی خارج رحمی بدون اختلال همودینامیک

5-  بیمارتحت شیمی درمانی با تب

6- تمایلات خود کشی یا آدم کشی

7-  درد شکمی یا خونریزی زنان

8- بارداری با خونریزی زنان

9-  علایم سقط

10-تروما به شکم

11-  آمپوتاسیون

12- اپیستاکسیا

13- اپی گلوتیت حاد

14- آسیب صورت همراه با شکستگی

15- سپسیس

16- کتواسیدوز دیابتی

17-سنکوب

18-  هیپوگلیسمی یا هیپرگلیسمی

19-  بیماران پیوندی

20- چرخش بیضه

21- دیالیز عقب افتاده

22- احتباس ادرای

23- مسمومیت با الکل یا روانگردان همراه با تروما

24- تجاوز جنسی

25- سردرد شدید

26- شکستگی لگن و ران

27- تمایلات خودکشی یا دیگر کشی

نکته: در سطح دوم بیمار حداکثر طی 10 دقیقه باید ویزیت شود.

چنانچه در مرحله B پاسخ منفی بود به سراغ مرحله C می رویم.در این مرحله باید تعین کنیم که بیمار به چه تعداد تسهیلات نیاز دارد.منظور از تسهیلات اقدامات بعد از ویزیت است مانند آزمایش خون ، گرفتن گرافی، انجام تزریق عضلانی یا وریدی. باید به این نکته توجه کرد که موارد زیر جزء شمارش تسهیلات نمی باشد:

1- شرح حال و معاینه فیزیکی

2- تست قند خون با گلوکومتر بر بالین بیمار

3- هپارین لاک

4- مکالمه تلفنی با پزشک و گرفتن مشاوره

5- مراقبت ساده از زخم مانند بازبینی زخم ، گرفتن آتل، پانسمان

نتایج پاسخ به سوال تعداد تسهیلات :

- هیچ تسهیل : سطح 5

- یک مورد تسهیل: سطح  4    ارجاع به درمانگاه

- بیش از دو مورد تسهیل:در این مرحله باید علایم حیاتی بیمار بررسی شود.(مرحلهD ) چنانچه در محدوه خطر بود سطح 2 می شود(Acute) و چنانچه در محدوه خطر نبود در سطح 3 قرار می گیرد و به بخش Sub Acute هدایت میگردد.


 
 
برای دانلود فایل پوستر تریاژ بیمارستانی در ابعاد A3 کلیک کنید